虚血性心疾患とは、心臓の栄養血管である冠状動脈の狭窄または閉塞等によってひきおこされ、狭心症と心筋梗塞に大別される。


 冠状動脈の解剖
 左冠状動脈 左前斜位
左冠状動脈 右前斜位

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右冠状動脈 左前斜位
右冠状動脈 右前斜位

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冠状動脈動脈硬化病変の好発部位
病変の好発部位



狭心症と心筋梗塞の違い

 狭心症
心筋梗塞
ビジュアルノート(医学情報科学研究所)より抜粋
ビジュアルノート(医学情報科学研究所)より抜粋
胸痛
安定労作性
不安定
通常30分以上持続
数分〜10分以内
30分以内
圧迫感、絞扼感、不快感、灼熱感。
安静により寛解。
不安感を伴う耐えがたい強い胸痛。
安静により寛解しない。
診断 問診。心電図上 ST降下、又は上昇。冠状動脈造影、又は核医学検査の心筋SPECT 心電図上T波増高、ST上昇、異常Q波、冠性T波。血清酵素のCK, GOT, LDH上昇。



狭心症

定義 胸部やその隣接部に心筋虚血や心機能障害によって生じる狭心症状に対する名称であり、心筋壊死症候を伴わない病態を示す。原因は心筋酸素需要を上回るだけの冠血流量の不足による。
分類 狭心症には発作の誘因によるもの、発作状況の変化、発作機序によるものがある。発作機序には、器質的冠動脈狭窄に基づいた狭心症と冠攣縮性狭心症がある。


1) 労作性狭心症(angina of effort)

労作による心筋酸素要求増加により一過性の心筋虚血状態をきたし、胸心痛を伴う疾患。

検査および所見

  • 突然発症の前胸部絞扼感、前胸部圧迫感
  • 3〜5分間程度続く。
  • 労作により誘発されニトログリセリン(NTG)が有効。
  • 発作時にECG(心電図)にてST降下。
  • CK、GOT、LDH、赤沈の上昇がない

    確定診断

    冠動脈造影(CAG)にて冠動脈狭窄部位を確認する。

    その他の検査(核医学検査

    Tl-201 心筋SPECT検査で狭窄以降で運動負荷による Tl-201 の心筋への取り込みが低下し、後期像では低下部位への Tl-201 の完全再分布現象があらわれる。

    治療

    薬物治療
      発作時・・・・ニトログリセリンの舌下錠
      非発作時・・・Ca拮抗剤、β-blocker
    観血的治療
      PTCA、冠動脈バイパス術


2) 不安定狭心症

最近3週間以内に発症、又は増悪した狭心症で心筋梗塞に移行しやすい。早急な治療を必要とする。不安定狭心症の最重症型を切迫心筋梗塞という。

検査および所見

  • 最近3週間以内に新しく発症した狭心症
  • 徐々に胸痛、発作の頻度・程度が増悪した狭心症

    確定診断

    冠状動脈造影(CAG)
    不安定期には運動負荷は行わない。

    治療

    治療の目的は急性心筋梗塞(AMI)への進展防止。不安定狭心症や切迫心筋梗塞で狭心発作を完全に予防する必要がある。即入院とし誘因を除去する。薬物療法の基本は硝酸薬、Ca拮抗剤、β-blockerであり、ニコランジルやアスピリン、ヘパリンを併用。これで約70〜90%に改善がみられる。改善がみられない場合はIABPを用いて発作を抑止しその間、冠動脈造影(CAG)を行い積極的治療(IVR)の適応を考慮する。冠動脈バイパス術を行うこともある。


3) 異型狭心症

安静時の狭心発作でST上昇を示す狭心症で冠動脈攣縮が原因とされる。β-blockerはspasmを誘発する可能性があり禁忌である。

検査および所見

  • 夜間から早朝にかけて安静時におこる前胸部痛
  • 発作時には心電図でSTの上昇が見られる。
  • 血液検査でCK、GOT、LHD、赤沈の上昇は見られない。

診断

ホルター型長時間心電図。運動負荷試験が実施できない労作性狭心症や治療効果の判定や予後推測に適する。

確定診断

冠攣縮によって心筋虚血が生じるので過半数に有意な器質的狭窄を認めない。冠動脈造影(CAG)にてアセチルコリン冠動脈内注入、過換気試験、寒冷昇圧試験で誘発される。

治療

多枝攣縮例にはCa拮抗薬(spasmを防ぐ)、硝酸薬(またはミコランジル)を併用。



心筋梗塞

冠状動脈の閉塞および狭窄により血流域の心筋が壊死に陥った状態


検査および所見

  • 30分以上継続する不安感を伴う耐えがたい強い胸痛の発作とショック症状。
  • 心電図上ST-T波の異常から心筋虚血、Q波の出現から梗塞を判定。
  • 心筋酵素、血液検査においてCPK、MB-CPK、GOT、LDH、トロポニンT、ミオシン軽鎖、ミオグロビン等の経時的変化で梗塞サイズを知る。
  • 心エコー検査で心筋壁のWall Motionの阻害部位の確認。
  • 冠状動脈造影検査で冠状動脈の狭窄所見を認める。
  • 心筋シンチ(核医学検査)のTc-ピロリン酸、In-抗ミオシン抗体で梗塞部位が描出されたとき。


治療

診断と初期治療を同時進行。発作時には安静及び酸素吸入、胸痛がある時には塩酸モルヒネの投与をする。β-blocker およびニトロの点滴静注すると心筋運動負荷が改善する。また不整脈の予防としてリドカインの投与をする。

再かん流療法
発症後6時間以内あるいは胸痛など心筋虚血症状が持続している場合には基本的には冠血栓溶解療法(PTCR)、冠動脈形成術(PTCA)などの積極的な冠動脈の再疎通を考える(IVR)。心筋サルベージ量が多い程、予後に好影響が期待できる。

手術
IVRが期待できない時はCABG(coronary artery bypass grafting;冠血行再建術) を選択。