CT検査において肺癌を見落とした医療事故の発生について

　本院において、CT検査で肺癌として精査すべき所見を見落とした医療事故が発生しました。患者様、ご家族をはじめとした関係の皆様には、このような事態を招いてしまったことについて、深くお詫び申し上げます。本院はこの事態を重く受け止め、再発防止策の徹底に努めてまいります。

１　患者様

　　70歳代男性

２　事故の概要

　令和2年2月、患者様は持病の慢性疾患の検査としてCT検査を施行されました。放射線診断医が作成したCT検査報告書には、腹部には異常がないことが記載され、胸部に関しては右肺の下部に浸潤影（*1）が指摘されていましたが、CTの依頼医は適切な対応をとりませんでした。また、肺門部（*2）付近にも結節影（*3）がありましたが、CT検査報告書には記載されておらず、依頼医も気づきませんでした。
　同年11月末、患者様は体調不良にて本院を受診し、検査したところ脳梗塞が判明したため本院へ入院しました。
　同年12月上旬、さらに検査を進めたところ、2月に見落とされた結節影は進行肺癌であることが判明しました。また、脳梗塞は肺癌に関連するものと考えられました。
　現在、引き続き治療中であります。

（*1）淡い不規則な陰影。
（*2）気管支に近い部位。
（*3）比較的均質な陰影。　　

３　事故発生原因

（1）肺門部の結節はCT検査報告書に記載されておらず、CTの依頼医
　も気づきませんでした。
（2）放射線診断医が作成したCT検査報告書に記載された右肺下部の
　浸潤影について、依頼医は適切な対応をしませんでした。

４　再発防止策

（1）CT検査報告書の作成にあたっては、現在も一部はダブルチェッ
　クを行っていますが、さらに強化して見落としを防ぐ体制を整備
　します。
（2）CTの依頼医は検査報告書を十分確認し、注意すべき所見に対し
　て適切に対応することを改めて周知・徹底します。
（3）検査報告書に記載された注意すべき所見に対して、依頼医が適
　切に対応しているか、病院として確認する体制を構築します。


※　本件の公表にあたっては、本院の規定にもとづき、患者様及び
　ご家族のご了解と合意を得た範囲で公表するものです。

■　お問い合わせ先

公立大学法人福島県立医科大学 附属病院 医療連携・相談室
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