寄附講座に関する変更協議書

　　　年　　月　　日　

公立大学法人福島県立医科大学理事長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　寄附者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

下記寄附講座に関する変更について、協議します。
記
１　寄附講座の名称

２　変更の内容
(1) 変更する事項

(2) 変更前

(3) 変更後

３　変更する理由

４　変更の適用日
　　年　　月　　日