二次検査専用「WEB相談」問い合わせフォーム
　* は必須項目です。
  1. 甲状腺検査受付番号、検査対象者のお名前、生年月日、連絡先のメールアドレス等を入力してください。
  2. 入力後、[確認画面へ]ボタンを押してください。
  3. 確認画面が出ますので、確認の上、[送信する]ボタンを押してください。
  4. 「送信完了」というメッセージが画面上に出たら終了です。

甲状腺検査受付番号 * 　
　※受付番号は検査結果通知書の名前下等に記載されている7桁の番号です。
お名前 *
（検査対象者）		 　姓：　　名：
フリガナ *
（検査対象者）		 　姓：　　名：
生年月日 *
（検査対象者）		 　 年　 月　 日
ご住所
（検査対象者）		 　
お名前、続柄
（お問い合わせが検査対象者ご本人と異なる場合）		 　姓： 　　名：　　続柄：
連絡先電話番号 *
（固定電話、携帯電話
どちらでも可）
 　連絡先電話番号（半角）
　 - -

　お電話での連絡が可能な曜日等（例：月・金、水～金）
　
　※土日祝祭日年末年始を除きます。

　お電話での連絡が可能な時間帯（例：午前中、１５時～１７時）
　
　※９：００～１７：００の時間帯でお願いします。　※時間は２４時間表示で入力してください。
メールアドレス * 　
　※いただいたお問い合わせへの返信メールは下記のドメインよりお送りいたします。
　福島医大のメールアドレスのドメイン［@fmu.ac.jp］からのメールを受け取ることができるよう、
　ドメイン拒否解除等の設定を行っていただきますようお願いいたします。
お問い合わせ項目 * 　　一次検査の判定結果について
　　二次検査の予約について（受診医療機関の変更や受診日時の変更等）
　　二次検査までのご心配なことや気になることについて
　　二次検査後のご心配なことや気になることについて
　　二次検査の検査内容について
　　その他
お問い合わせ内容 * 　
　※全角４００文字以内でご入力ください。
　※ご記入いただいた個人情報については、県民健康調査の事務以外には利用いたしません。