基本調査問診票再交付申請入力フォーム

問診票の種類（必須） 　 従来の基本調査問診票（詳細版）　 簡易版
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　平成23年3月11日時の名字　 　　現在と同じ
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性別（必須） 　 男性　 女性
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住民票
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　平成23年3月11日時、住民票は、どちらにありましたか？
　　　同上（現在のご住所と同じ） 　　福島県内 　　福島県外

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