甲状腺検査（一次検査）　受診申込みフォーム
　* は必須項目です。
【検査対象者の情報】
甲状腺検査受付番号 *
（半角） 		　
　※受付番号は「甲状腺検査お知らせ」、「検査結果通知書」等の名前の下等に記載されている７桁の番号です。
　※受付番号等が不明な場合は、コールセンター(024-549-5130)へお電話ください。
　確認のため、もう一度ご入力をお願いします。
　
お名前 *
（検査対象者）
（全角） 		　姓と名の間は、１文字空けてください。
　
お名前（カナ） *
（検査対象者）
（全角） 		　姓と名の間は、１文字空けてください。
　

【申込者の情報】
申込者のお名前 *
（検査対象者または保護者）
（全角） 		　姓と名の間は、１文字空けてください。
　
申込者のお名前（カナ） *
（検査対象者または保護者）
（全角） 		　姓と名の間は、１文字空けてください。
　
検査対象者との続柄 * 　
　（例：本人、父、母）
連絡先電話番号 *
（固定電話、携帯電話
どちらでも可）
 　連絡先電話番号（半角）
　 - -

　お電話での連絡が可能な曜日等（例：月・金、水～金）
　
　※土日祝祭日年末年始を除きます。

　お電話での連絡が可能な時間帯（例：午前中、１５時～１７時）
　
　※９：００～１７：００の時間帯でお願いします。　※時間は２４時間表示で入力してください。
連絡先Ｅメールアドレス *
（半角英数） 		　
　確認のため、もう一度ご入力をお願いします。
　
　半角英数（例：sample@ab.co.jp）
　福島医大のメールアドレスのドメイン［@fmu.ac.jp］からのメールを受け取ることができるよう、
　ドメイン拒否解除等の設定を行っていただきますようお願いいたします。
医大からの連絡方法 * 　 電話　　 電子メール　　 どちらでも可
　ご希望する医大からの連絡方法を選択してください。
ご希望の検査場所 * 　 一般会場　　 検査実施機関　　 どちらでも可
　ご希望する検査場所を選択してください。

【一般会場の場合】
ご希望の一般会場 　
　※状況によってはご希望に沿えない場合があります。

　 　※「会場」で「一般会場」を選択してください。
ご希望の時間帯 　
　（例：午前中、１３時～１４時）
　※状況によってはご希望に沿えない場合があります。 　
その他のご希望
 　

【検査実施機関の場合】
ご希望する検査実施機関 　希望受診地域
　福島県内： 　　福島県外：

　希望検査実施機関
　第一希望：

　第二希望：
　※状況によってはご希望に沿えない場合があります。

　
ご希望の受診希望時期 　 月頃　　　特記事項
　※状況によってはご希望に沿えない場合があります。
その他のご希望
 　

　※ご記入いただいた個人情報については、県民健康調査の事務以外には利用いたしません。
　※日程調整等を始めるために「同意確認書」を速やかに郵送してください。