以下の点につき情報を頂ければ幸いです。

1. 糖尿病罹病期間＿＿＿年


2. 糖尿病治療法　　
　　　　　　　
　　　　　　　□　食事療法のみ
　　　　　　　□　経口血糖降下薬（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
　　　　　　　□　インスリン療法（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

3. HbA1c ＿＿＿＿＿ %

4. 高血圧 □　あり、□なし

5. 血圧値 ＿＿＿＿＿／＿＿＿＿＿ mmHg

6. 蛋白尿の出現から 　　

　　　　　　　□　約＿＿＿年、または　□　約＿＿＿ヶ月


7. 血清クレアチニン　＿＿＿ mg/dl 、BUN ＿＿＿ mg/dl

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8. 眼底所見
　 　　　　　
　　　　　　　□　なし
　 　　　　　 □　単純性網膜症　
　　　　　　　□　前増殖性網膜症　
　　　　　　　□　増殖性網膜症

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9. 網膜光凝固術治療歴

　　　　　　　□　あり、 □　なし

10. その他の合併症

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11. その他投与中のお薬