別添様式１４

　　　　年　　月　　日

分担金配分（変更）申出書

公立大学法人
福島県立医科大学理事長　様
研究代表者の所属・職・氏名　　
・　　　　・　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（研究種目等の名称）
　平成　　年度科学研究費補助金（　　　　　　）の研究遂行上必要なため、下記のとおり研究分担者に分担金の配分を行いたいので、貴職より当該研究分担者の所属研究機関に分担金を送金願います。
記
１．課題番号  
２．研究課題名　
３．研究課題の配分額　　　　　　　　　　千円
（直接経費　　　　　千円、間接経費　　　　　千円）
４．配分額の内訳
分担金の配分を受ける研究分担者の所属・職・氏名	配分額の内訳	
	直接経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(内訳)
物品費　 　　　　　　　　　　　
旅費     
謝金等   
その他   

間接経費　　　　　　　　　　　　　　  　　　円　　　　　	
計	円	
研究代表者の執行予定額（直接経費）	円