別添様式１２

振　込　依　頼　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　公立大学法人福島県立医科大学理事長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※学生の場合は、学部学年等も記入すること。
　私に対し科学研究費補助金から支払われる〔　旅費　・　謝金　・　（　　　　　）〕については、下記の口座に振り込んでください。
記
１　振込銀行口座
銀行の名称	　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普　　通	口座番号		
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ

口座名義		
銀行届出の住所		
注１　預金通帳の「表紙」・「口座名義」の頁の写しを添付してください。
２　ゆうちょ銀行、納税預金は利用できません。
２　連絡先
住所	〒
	
電話番号		
注　連絡先は、内部監査等に利用します。