出　張　報　告　(記　録)　書
年　　月　　日

公立大学法人福島県立医科大学理事長　様

旅行者所属部局・職･氏名
　印

　科学研究費補助金による出張を下記のとおり行ったので、報告いたします。
記
研究種目名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究代表（分担）者名
１．	(　　　　　　　　　　　) (　　　　　　　　　　　　　)
２．	
３．	　　　　　
４．	　　　　　
５．	平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日　(　　日間)
６．用務の概要と研究の関連について

下記のとおり旅行命令等に基づく概算旅費を精算します。
記
概算額		円	精算額		円	差引額		円	
旅行命令確認	旅行命令(依頼)のとおり旅行が終了したことを確認する。
平成　　年　　月　　日	
	所属長　　　　　　　　　　　　　	
(注) １　旅行命令確認は精算払いで支払う場合は、「概算額 精算額 差引額」の記載は不要です。
２　「用務地」は○○県○○市○○町、「用務先」は○○研究所○○部門等と記載すること。
３　　研究との関連となる資料がある場合は写しを添付すること。