別添様式　９

謝金支払証明書

  １．謝金の額    ￥　　　　　　　　　　　　　－（源泉徴収なし） 	

  ２．対象期間     平成　　年　　月 　　日から
                                                　の　　　　日間を除く　　　日分として
              　     平成　　年　　月 　　日まで

  ３．用務の内容　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　として

    上記のとおり支払ったことを証明する。

      平成　　　年　　　月　　　日

                                               所属機関名    公立大学法人福島県立医科大学  
                       　研究者代表（分担）者 （フリガナ）　
                                               氏　　　名　  　　　　　　　　　　    印

        　　　　　　        殿