別添様式　７

謝　金　支　出　依　頼　書
平成　　年　　月　　日
公立大学法人福島県立医科大学理事長　様
研究代表者又は研究分担者
所属名　　
職　名　　
氏　名　　　　　　　　　印

一金　　　　　　　　　　円也

下記研究の研究協力謝礼として、上記金額を支出してくださるようお願いいたします。

記
１．　　
２．　　
３．	資金前渡・精算払
４．支出予定内訳　　
住所	　　　	
職･氏名	　　　	
期間	　　年　月　日～　　年　月　日(	　　　日間
　　　時間	）	
単価	1日あたり	　　　　　　円	
	1時間あたり	　　　　　　円	
仕事の
内容