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別添様式　４

様式第１号（第８条関係）
所属長確認印	

科学研究費補助金等一時立替申請書

平成　　年　　月　　日

理　　事　　長　　　様

所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　印

下記により、科学研究費補助金等の一時立替を申込みいたします。

記
１　一時立替が必要となる科学研究費補助金等の名称及び研究種目
　
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究種目　　　　　　　　　　

２　区分等（いずれかに○を付ける。）　　　

　① 区分（　主任　　分担　）　　　②　種別　（　新規　　継続　）

３　交付内定日及び内定額　平成　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　千円

４　交付予定日　　　　　　平成　　年　　　月　　　日頃

５　一時立替申込額（期間中の執行予定額）
　　別紙のとおり
６　関係書類の添付
※誓約事項
　補助金の交付前に法人が立て替えた支出について、当該補助金が交付されなかった場合は、私の責任において私金等により返済いたします。

審
査
欄
	企　画　財　務　課　長	
	
可　・　否	

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別添様式　４

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（別紙）
　７　一時立替申込額（期間中の執行予定額）

(1)　申込額
　　①執行月　　　平成　　年　　月　　～　　平成　　年　　月　まで　　
　　
②申込額　　　　　　　　　　　　　　　　千円　

(2)　経費別内訳
※　必要に応じて積算内訳を提出すること。
(1)	経費名（賃　金）
執行月	執行予定額	経費内容	
　　　　　　月	            　　　　　千円      		
　　　　　　月	千円      		
　　　　　　月	            　　　　　千円      		
　　　　　　月	千円      		

(2)　経費名（　　　　　）
執行月	執行予定額	経費内容	
　　　　　　月	            　　　　　千円      		
　　　　　　月	千円      		
　　　　　　月	            　　　　　千円      		
　　　　　　月	千円      		

(3)　経費名（　　　　　）
執行月	執行予定額	経費内容	
　　　　　　月	            　　　　　千円      		
　　　　　　月	千円      		
　　　　　　月	            　　　　　千円      		
　　　　　　月	千円