立　替　払　請　求　書
平成　　年　　月　　日

公立大学法人福島県立医科大学理事長　様

研究代表者又は研究分担者
所属名
職　名
氏　名　　　　㊞

研究種目名
　平成　　年度科学研究費補助金(　　　　　　　　　　)について、下記の金額を立替えましたので証拠書類を添えて請求いたします。

記
１．合計金額　　　　　　　円
(内訳)
費目				
内容				
立替金額	円	円	円	

２．立替理由
　　　

３．添付書類　　領収書等