別添様式　２

寄　附　申　込　書

公立大学法人福島県立医科大学理事長　様

平成　　年　　月　　日

所属名　
氏　名　　　　　　　　　　　　

下記の物品を下記の目的のため寄附します。

記
１．寄附しようとする設備備品の品目、規格、数量
品目	規格	数量	単価	金額	
			円	円	

					

２．寄附の目的
研究種目名
当該設備備品は平成　　年度科学研究費補助金(　　　　　　　　)により購入したものであり、学術研究の向上に役立てたい。
３．その他（購入先業者名等を記入下さい）