福島県立医科大学被災支援義援金申込書

平成　　　年　　　月　　　日

公立大学法人福島県立医科大学理事長

フリガナ
御寄附者名　者			
御住所	〒
	
電話番号		
ＦＡＸ番号		

下記のとおり寄附します。

記
１　御寄附金額			円	
２　御寄附の目的		福島県立医科大学被災支援義援金
		
３　御氏名等の公表		□　すべて公表可	
		□　氏名のみ公表不可			
		□　金額のみ公表不可			
		□　すべて公表不可		

※広報誌やＷＥＢサイト等へ御氏名、御寄附の金額を掲載させて頂く事がございます。掲載の可否について、該当する項目にチェックをしてください。

注）　法人税又は所得税法上の控除証明となる領収書は、ご記載のご住所、ご氏名宛て後日お送り致します。